自诉人：             性别：         年龄：       民族：        

出生地：             文化程度：                  职业： 

工作单位：                     联系方式：

住址：                                          邮编：

被告人：              性别：       年龄：     民族：

出生地：             文化程度：         工作单位：         电话：

住址 ：                                          邮编：          

案由：

诉讼请求：（多项请求请按序号分别写明）

起诉事实和理由：（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。）

证据及证据来源：

证人及证人住址、联系方式：                    

 此致

      、人民法院

                                                  自诉人或代为告诉人（签名或盖章）：

                                                                            年   月    日

注：

1、自诉人委托代理人诉讼的，分别在原被告之后，按下列格式书写：

委托代理人（律师）：     所属律所：              

住址：      电话： 

委托代理人（公民）：           年龄：        电话：

2、自诉人委托律师以外的其他公民作为代为告诉人的，在原告之后，按下列格式书写：

代为告诉人:                性别：        年龄：          民族：  

出生地：         文化程度：         职业：

工作单位：               联系方式：

住址：                邮编：

3、起诉书用A4纸，一式两份，按被告人数增加副本，用钢笔或签字笔书写（颜色需用蓝黑或碳素）。